お申し込み日 |
西暦 年 月 日 曜日 |
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商品番号 |
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商 品 名 |
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注 文 数 |
個 |
個 |
個 |
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金 額 |
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◆のし紙が必要な場合、ご記入下さい。◆ | ||||||||||||||||
どちらかにチェック |
外のし |
内のし |
外のし |
内のし |
外のし |
内のし |
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表 書 き | ||||||||||||||||
お 名 前 |
フ リ ガ ナ |
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お申込者 お名前 |
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フ リ ガ ナ |
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ご住所 |
〒 − |
T E L |
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F A X |
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E−mail |
フ リ ガ ナ |
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お届け先 |
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お名前 |
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フ リ ガ ナ |
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〒 − |
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E−mail |
発送方法=どちらかに丸印をお付けください。 |
クロネコ宅急便・直接配達(大津市・草津市内) |
お支払い方法=丸印をお付けください。 |
銀行振込前払い・郵便振替前払い・代金引換払い・直接配達時 |
お届け時間帯指定の場合。丸印をしてくだい。 |
午前中・午後・5時以降・又は( 時頃) |
〈備考欄〉 |