ファックス注文用紙 (プリントアウトしてご使用下さい。A4)
お申し込み日
西暦       年    月    日     曜日
商品番号



商 品 名



注 文 数



金 額



 ◆のし紙が必要な場合、ご記入下さい。◆
どちらかにチェック

外のし

内のし

外のし

内のし

外のし

内のし
表 書 き


お 名 前



フ リ ガ ナ

お申込者
お名前

フ リ ガ ナ

ご住所
〒        −
T E L

F A X

E−mail

▼お届け先が異なる場合、下記にご記入下さい。
フ リ ガ ナ

お届け先

お名前

フ リ ガ ナ

ご住所
〒        −

T E L

F A X

E−mail

発送方法=どちらかに丸印をお付けください。
クロネコ宅急便・直接配達(大津市内)
お支払い方法=丸印をお付けください。
銀行振込前払い・郵便振替前払い・代金引換払い・直接配達時
お届け時間帯指定の場合。丸印をしてくだい。
午前中・午後・5時以降・又は(    時頃)
〈備考欄〉


虚y永園茶舗 FAX 077−522−6539